A ABUSIVIDADE DA COPARTICIPÇÃO DOS PLANOS DE SAUDE DE PESSOAS COM AUTISMO

Imagem: AFFIX

Não é incomum vermos inúmeras operadoras de planos de saúde impondo o regime de coparticipação sobre beneficiários autistas. Todavia, a depender como foi imposta, tal cobrança pode ser ilegal e abusiva. 

Nesse sentido, muitos usuários findam por ter seus tratamentos impedidos, limitados, ou em casos mais severos, a perda definitiva das intervenções indispensáveis à sua qualidade de vida.

Em análise de determinados casos, a cobrança de coparticipação chega a superar os 2.000% do valor do plano contratado, ou seja, remontando a um "financiamento" demasiadamente oneroso aos seus beneficiários, o que faz alguns desistirem do serviço. 

Quando procurados, os planos de saúde aduzem que a cláusula de coparticipação está no contrato e que o usuário anuiu com os termos ali dispostos. Esta tem sido a argumentação e saída das operadoras para não afastar a cobrança. 

Não estamos afirmando que a cobrança de coparticipação é ilegal, mas a modalidade, por vez, tem sido.

Numa verificação legal, temos que, dentre as concepções protetivas ao consumidor, encontram-se aquelas que vedam cláusulas que impliquem em desvantagens exageradas ao consumidor e incompatíveis com a boa-fé (art. 51, IV, c/c §1º), apresentando como iníqua a cláusula arbitrária da coparticipação, pelo que vem impossibilitando a execução do tratamento daquela criança autista.

Além disso, notadamente aquelas que restrinjam “direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual” (art. 51, §1º, II), serão consideradas nulas, por não atenderem a função social do contrato.

A iniquidade da cobrança abusiva da coparticipação impõe ao usuário limitação do acesso aos serviços de saúde, uma vez que a despesa é extremamente excessiva e arbitraria, fomentando um aumento que dilacera qualquer família. É um acinte!

Ora, o beneficiário, na figura de contratante, almeja que a relação contratual seja equilibrada, com a possibilidade de exercer suas intervenções, sem que lhe seja impedido em razão do alto valor cobrado como coparticipação, tornando-se, portanto, nulas de pleno direito as cláusulas restritivas, nos termos do art. 424 do Código Civil Brasileiro, in verbis:

 

Art. 424. Nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio.

Não menos importante, a Resolução Normativa 539/2022 da ANS, pôs fim ao limite de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, assim, inexistindo limitação, a cobrança de coparticipação sobre estas terapias especiais se apresenta fora da realidade e extremamente abusiva. 

Diante desse contexto, no Tribunal de Justiça do Mato Grosso tramita o feito (Processo 1031630- 19.2021.8.11.0041) em que está em discussão a matéria citada, além disso, da aplicação da coparticipação a níveis coerentes, somente nos procedimentos cabiveis, desde que não inviabilizem o tratamento.      

Em decisão interlocutória, o Magistrado entendeu que a cobrança da coparticipação enveredou por um caminho de financiamento do tratamento, o que o deixou inviável de ser continuado, logo, deferiu a tutela de urgência nos seguintes termos:

“Diante de todo o exposto, com amparo no artigo 300, do Novo Código de Processo Civil, DEFIRO a tutela provisória urgente, para determinar a requerida que SUSPENDA A COBRANÇA DA CO-PARTICIPAÇÃO do tratamento determinado e autorizado à primeira requerente, através da ação de n. 1049743-89.2019.811.0041, até o julgamento da demanda e se ABSTENHA DE SUSPENDER O ATENDIMENTO ao Plano de Saúde referente ao Contrato n. 43900103 firmado com a Sito Transportes Ltda., até decisão contrária deste Juízo, sob pena de multa diária no valor de R$ 10.000,00. Fixo o patamar da penalidade em R$ 350.000,00. Autorizo os autores a efetuar a consignação em pagamento do valor das prestações mensais do plano de saúde, com desconto da co-participação discutida nestes autos. Contudo, ao efetuar o depósito dos valores os requerentes realizaram uma média dos valores pagos nos meses anteriores, o que me parece equivocado na hipótese em tela”

 

De igual modo, o processo 1059505-32.2019.8.11.0041, que tramitou no mesmo Tribunal de Justiça, observou a impossibilidade de cobrança de coparticipação quando da cessação das limitações das sessões com os terapeutas que assistem aos autistas, ante a ampliação advinda com a RN539/2022. Logo, fora assim ementado:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE DO CONTRATO - RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021 PREVÊ NÚMERO DE SESSÕES ILIMITADO - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA - FATOR QUE INVIABILIZA O ACESSO AOS SERVIÇOS - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. A Resolução Normativa n. 539/2022 da AND ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. Se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. (TJ-MT 10595053220198110041 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 08/09/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/09/2022).

 

Assim, não restam dúvidas quanto à indispensabilidade de manutenção do tratamento, como também, de que o beneficiário deve arcar com as mensalidades dentro da média que vinha adimplindo, sem que incorra a abusiva cobrança de coparticipação, que inviabilizou as terapias. 

Ainda, em se tratando de abusividade de cobrança de coparticipação, temos a CONSU 8/98, que em seu art. 2º, VII, preconiza que não pode caracterizar o financiamento integral do procedimento, ou fator impeditivo, como bem exposto, vejamos:

Art. 2° Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados:

VII - estabelecer co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços;

Logo, observa-se que, caso a operadora mantenha a cruel cobrança de coparticipação, tem-se que restará impossibilitada a continuidade do tratamento da pessoa com autismo, assim, portanto, violando aos dispositivos legais, inclusive, regramento da ANS, como é o caso do Comunicado 95, vejamos:

COMUNICADO Nº 95, DE 23 DE JUNHO DE 2022

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo aos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura. 

 

Como podemos verificar, a cobrança abusiva da copartipação no plano de saúde implica em restrição severa da continuidade do tratamento dos autista, uma vez que não se trata de métodos de baixo custo, repercutindo intensamente sobre a vida financeira das famílias.

Em resumo, cobrar coparticipação é possível e legal, no entanto, sobre as terapias especiais constantes da RN 539/2022 da ANS, não. 

Manoel Xavier

Professor e Advogado

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